Debido a que los problemas y trastornos de sueño son muy
diversos, es imposible formular un único modelo que dé explicación de los
diferentes factores que puede influir en la ocurrencia y mantenimiento de todos
estos trastornos.
Por ello, para abordar la evaluación y el tratamiento de los trastornos concretos desde la perspectiva cognitivo conductual, es útil tener en cuenta los siguientes modelos:
1. Modelo de
cronificación de los problemas de sueño
El sueño es una función corporal bastante vulnerable por
lo que con frecuencia puede verse afectada, en mayor o menor medida, por las
enfermedades físicas, las preocupaciones u otros problemas psicológicos. Lo
normal es que, una vez finalizada la situación conflictiva se vuelva a los
patrones normales de sueño, pero, algunas personas continúan experimentando
problemas de sueño después de que dicha situación haya finalizado o se ha
resuelto, pudiendo llegar a desarrollar un trastorno de sueño.
El modelo de
cronificación de los problemas de sueño de Spielman y Glovinski (1991) es
un modelo de diátesis-estrés donde los factores de aprendizaje están
ampliamente representados. Integra los factores que predisponen a la persona a padecer problemas de sueño, con aquellos
que en determinadas circunstancias (situaciones
de estrés) precipitan la aparición de un episodio agudo y con las conductas
desadaptadas que en muchos casos acaban perpetuando el trastorno de insomnio
crónico.
Factores de riesgo o
predisposición (factores de vulnerabilidad) a padecer problemas de sueño (Morín,
1998)
Ser mujer.
Es dos veces más frecuente en mujeres que en hombres.
La edad. Con los años se van produciendo cambios en
los patrones de sueño que, junto al padecimiento de algunas enfermedades
contribuyen a que éste sea un problema frecuente en la vejez.
Tener
algún familiar que presenta un patrón de sueño alterado. Aunque no se sabe
si se debe a una predisposición genética o al aprendizaje de hábitos
inadecuados relacionados con el sueño.
La
activación neurovegetativa. Las personas que padecen insomnio suelen estar
más activadas que las que duermen bien y está claro el papel de la activación
como mediador del insomnio, lo que no parece estar tan claro es si la
activación es sólo la causa o también la consecuencia de tener un patrón de
sueño crónicamente alterado.
Entre los factores que, en interacción con los factores
predisponentes, podrían contribuir a precipitar un problema de insomnio, el
estrés es el más frecuentemente asociado. Experiencias frecuentemente asociadas
con el inicio de un episodio agudo de insomnio son la muerte de un ser querido,
el divorcio, problemas de salud, familiares o laborales (Morin, 1998).
Se llaman factores
perpetuantes a las estrategias que con frecuencia las personas ponen en
marcha ante los episodios transitorios de insomnio y que, con el tiempo, acaban
convirtiéndose en hábitos incorrectos que mantienen el propio problema de
sueño. Entre las conductas perpetuantes está el incremento del tiempo de
permanencia en la cama, conducta que con frecuencia el paciente insomne pone en
marcha como un intento de compensar la falta de sueño o el carácter no
reparador de éste, Concretamente suele observarse una tendencia a acostarse más
temprano y/o levantarse más tarde, junto a la conciliación de pequeñas siestas
nocturnas. Todos estos comportamientos conducen al empeoramiento erróneo de la
oportunidad de dormir con la habilidad de dormir, lo que, a la larga, conducirá
a que la persona se despierte periodos de tiempo prolongados durante la noche
(Pelis y cols., 2009).
Por otro lado, las investigaciones realizadas apuntan a que cuando
las persona realiza en la habitación actividades diferentes del dormir (a
excepción de la actividad sexual), el dormitorio y la cama acaban asociándose con
dichas actividades y dejan de ser estímulos elicitadores del sueño. Es decir,
las actividades que se realizan en la cama y el dormitorio para distraerse de
los problemas de sueño (leer, ver la televisión, oír la radio...), acaban
siendo factores que contribuyen a perpetuar el propio problema de sueño (Boozin
y cols., 1991).
2. Modelo integrador
del insomnio (Morin, 1998)
Se trata de un
modelo basado en el esquema estímulo-organismo-respuesta-consecuencias
propio del análisis funcional de la conducta, mediante el que se analiza de
forma microanalítica las interacciones entre las diferentes variables
implicadas en la aparición y cronificación de los problemas de insomnio.
Morín (1998)
considera el papel de la activación como antecedente de los problemas de
insomnio, es decir parte de asumir que la activación regula el equilibrio entre
sueño y vigilia y que un nivel excesivo de activación interrumpe la secuencia
natural de relajación y somnolencia que conducen al sueño.
La activación (emocional, cognitiva,
fisiológica) puede ser producida por muy diferentes estímulos y situaciones y
manifestarse mediante los diferentes niveles de respuesta, especialmente a
nivel fisiológico (incremento de la frecuencia cardíaca, de la tensión
muscular...) y cognitivo (pensamientos intrusivos), aunque el modo en que se
manifiesta la activación es peculiar de cada persona. La activación suele jugar
un papel determinante (causal) al inicio de los problemas de sueño; además, con
el paso del tiempo juega un importante papel en su exacerbación y
mantenimiento.
Con los problemas
de sueño suelen surgir una serie de cogniciones
disfuncionales (preocupación por déficit de sueño, pensamientos
reiterativos sobre las consecuencias, explicaciones poco realistas,
atribuciones erróneas) y hábitos
desadaptativos que, de forma circular se van retroalimentando y contribuyen
al mantenimiento de la activación y, por ende, de los problemas de sueño. Esas
cogniciones son disfuncionales por varios motivos:
1)
Porque contribuyen a mantener y/o incrementar el
estado de activación que es incompatible con el sueño
2)
Porque esas expectativas y pensamientos
anticipatorios del insomnio suelen conducir a la persona a poner en marcha una
serie de conductas compensatorias (p.ej. acostarse más temprano, dormir siestas
diurnas, tomar fármacos...) que, aunque inicialmente puedan ayudarla a paliar
el déficit de sueño-vigilia y a perpetuar los problemas de sueño.
Asimismo, es
necesario tener en cuenta los procesos de condicionamiento que pueden producirse
entre ciertas actividades que la persona insomne suele realizar en la cama para
distraerse de sus problemas de sueño (leer, ver la tele...) y que, al ser
incompatibles con el propio sueño, suelen quedar asociados precisamente con el
no-dormir.
Las consecuencias
de una noche de insomnio se manifiestan a la mañana siguiente mediante
alteraciones diversas (del estado de ánimo, disminución del rendimiento,
fatiga...), contribuyendo a recordar a la persona sus problemas de sueño e incrementando
su nivel de activación.
Cuando los
problemas para conciliar y mantener un sueño reparador se padecen de forma
reiterada, las consecuencias diurnas se acentúan, por lo que la persona suele
acabar por asumir la incontrolabilidad de su insomnio, lo que conduce a una
mayor alteración de su estado de ánimo (por indefensión) y a un incremento de
su activación cognitiva que, irremediablemente, contribuyen a la exacerbación,
mantenimiento y perpetuación de sus problemas de insomnio.
3. Modelo conductual
interactivo del sueño (Buela-Casal y Sierra, 2001)
Propone que,
tanto en la evaluación como en el tratamiento, tanto la duración como la
estructura del sueño vienen determinadas por cuatro dimensiones: tiempo, organismo, conducta y ambiente.
1)
El Tiempo
recoge los aspectos temporales del sueño, es decir, se trata de dar respuesta a
la pregunta ¿cuándo y cuánto duerme la persona?, considerando para ello el
ciclo circadiano sueño-vigilia, o tiempo que la persona permanece dormida (y
despierta) a lo largo de las 24 horas del día.
2)
Los factores intrínsecos del Organismo, es decir la edad de la persona,
sus preferencias y necesidades de sueño, así como su estado fisiológico. Se
trata de dar respuesta a la pregunta ¿cómo duerme la persona?
3)
Las Conductas que realiza la persona y que
pueden afectar el sueño. Se trata de dar respuesta a la pregunta ¿qué hace para
dormir?, donde se podrían integrar tanto las conductas facilitadoras del sueño
(p.ej. cenar moderadamente, relajarse...) como las que pueden inhibirlo (p.ej.
hacer ejercicio antes de acostarse, repasar en la cama los problemas del
día...)
4)
El Ambiente,
recoge información del ambiente físico en el que la persona duerme (¿dónde
duerme?), sobre todo de aquellos aspectos que pueden contribuir a facilitar o
dificultar la conciliación y el
mantenimiento de un sueño reparador: temperatura de la habitación,
presencia de ruido, comodidad de la cama...
Centro de
Psicología María Jesús Suárez Duque
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