TRATAMIENTO DEL TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIÓN
Aunque se considera
conveniente tratar a un niño con TAS mediante la integración de intervenciones
psicosociales y farmacológicas, yo particularmente considero que la medicación
debería utilizarse en casos de gravedad, es decir, cuando se considere que la
psicoterapia cognitivo conductual no sea suficiente para paliar o reducir los
síntomas asociados al TAS
1)
Psicoterapia
Estudios controlados han
documentado la efectividad de la Terapia Cognitivo Conductual (TCC) en el
tratamiento del TAS y otros trastornos de ansiedad en la infancia y
adolescencia.
La TCC puede ser
individual, grupal y con modalidad que involucre a los padres o cuidadores
afectivos del niño. Las principales intervenciones terapéuticas conductuales
son:
·
Educación
afectiva
·
Uso de
técnicas cognitivas
·
Intervenciones
con exposición gradual con refuerzos positivos
·
Técnica de
relajación.
a)
La educación
afectiva se refiere a que el niño ansioso aprenda a
identificar y a comprender mejor los signos fisiológicos, conductuales y cognitivos
que forman parte de la ansiedad como emoción. Este modelo tripartito de la emoción
le enseña al niño a distinguir entre sentimientos excesivos y poco realistas de
sentimientos armónicos y funcionales. En el proceso terapéutico el niño aprende
un automonitoreo de sus sensaciones, pensamientos y respuestas conductuales,
de modo de aprender estrategias de enfrentamiento a la angustia que le
sean más funcionales y adaptativas.
b)
La exposición gradual consiste
en que el niño paulatinamente y de manera protegida enfrenta situaciones
temidas por él. Este proceso considera la habituación, principio
formativo que postula la declinación natural de la ansiedad asociada a
situaciones temidas, si el niño las enfrenta frecuentemente por períodos
prolongados de tiempo. Para un mejor resultado debe contarse con la cooperación
de una persona que contenga y tranquilice al niño durante la exposición a lo
temido.
El refuerzo
positivo o premio, se debe utilizar para alentar el esfuerzo del
niño al cambio conductual y complementa las otras técnicas del TCC
La participación de los padres en la terapia
de los trastornos de ansiedad mejora la reducción de los síntomas ansiosos al
compararlas con terapias conductuales en que los padres no participan
activamente.
2)
Farmacoterapia
La farmacoterapia
debería ser considerada en el tratamiento de los trastornos de ansiedad si la sintomatología
es severa o invalida notoriamente el funcionamiento del niño, o en el caso de
que de 6-8 semanas de psicoterapia (considerando la intervención con los
padres), no logró reducir los síntomas ansiosos en el niño.
Los fármacos de primera elección
en el tratamiento del TAS son los inhibidores
selectivos de recaptación de serotoninas (ISRS). Los ISRS han
demostrado su efectividad en el tratamiento de los trastornos de ansiedad y los
trastornos del ánimo por su efecto ansiolítico y antidepresivo.
Estudios controlados demuestran la eficacia y
la seguridad de los ISRS en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad.
Dentro de los ISRS se ha
comprobado la eficacia de la fluoxetina
en el tratamiento con niños, algunos pacientes que no han respondido a intervenciones
terapéuticas han presentado mejoría sintomática al uso de este fármaco. Al
igual que todos los antidepresivos y ansiolíticos tienen efectos colaterales,
aunque en este caso parecen ser leves y breves
La
sertralina y fluvoxamina, también fármacos ISRS, han demostrado ser más
eficaces que placebo en la disminución de síntomas ansiosos. Esta reducción
sintomática se ha asociado a mejoría clínica global.
Una segunda línea de
farmacoterapia puede ser los benzodiacepinas, tales como el alprazolam y el clonazepam. No hay suficientes
datos empíricos que demuestren la eficacia del uso de benzodiacepinas en el
tratamiento de los trastornos ansiosos en niños y adolescentes.
Ensayos clínicos
controlados no se ha observado diferencia significativa entre uso de
benzodiacepinas versus placebo en pacientes con trastornos ansiosos.
Estos medicamentos con efecto ansiolítico más inmediato, podrían ser utilizados
en conjunto con los ISRS mientras se espera que comience el efecto de estos
últimos (1 a 2 semanas). Por ser moléculas de vida media corta las
benzodiacepinas pueden ser
utilizadas
en la mañana ya que reducen rápidamente la ansiedad, por tanto ayudan al
paciente a tolerar la partida al colegio cuando el rechazo escolar acompaña a
la ansiedad por separación.
Debido a sus efectos adversos, como su potencial de dependencia, los
benzodiacepinas deben ser indicadas por períodos
cortos y con estricta supervisión.
Actualmente los antidepresivos tricíclicos
como la imipramina, son de
escasa utilización debido a sus efectos adversos y su eficacia no demostrada en
comparación a placebo.
La duración del
tratamiento farmacológico para el TAS no está bien establecida, pero debería
ser lo suficiente para que la sintomatología del paciente se haya reducido, y
el entrenamiento en psicoterapia ya le permita ser capaz de modular su ansiedad
sin la necesidad del uso de fármacos. Al suspender la medicación
debe
monitorearse una eventual recurrencia de la ansiedad excesiva.
Referencia
bibliográfica
Pacheco, B., & Ventura, T. (2009).
Trastorno de ansiedad por separación. Revista chilena de pediatría, 80(2),
109-119.
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María Jesús Suárez Duque
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