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Psicóloga infantil Vecindario TRASTORNOS DE CONDUCTA: CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA


CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS GRAVES DE CONDUCTA


Al igual que ocurre con la definición, nos encontramos con que no existe una única clasificación de los Trastornos de Comportamiento. 

El término “Trastorno” se usa para señalar la presencia de un comportamiento o de un grupo de síntomas identificables en la práctica clínica, que en la mayoría de los casos se acompañan de malestar o interfieren en la actividad de la persona.

Los trastornos mentales definidos no incluyen disfunciones o conflictos sociales por sí mismos, en ausencia de trastornos individuales.

A la hora de hacer una clasificación de los diferentes Trastornos Graves de Conducta, nos encontramos con serias dificultades para llevarla a cabo, dado el elevado número de

síntomas que aparecen y que ha quedado perfectamente reflejado en las clasificaciones ofrecidas por el DSM-IV, DSM-IV-TR, DSM-V o por el CIE-10, tales como agresividad, robos, incendios, fugas, mentiras, y que con harta frecuencia van asociadas con hiperactividad, impulsividad, dificultades cognitivas y de aprendizaje y habilidades sociales pobres.

La mayor parte de estos trastornos se presentan ya desde la infancia, aunque hay notables diferencias entre ellos.

Una posible clasificación sería:

1.    Trastornos por déficit de Atención


2. Alteraciones conductuales secundarias a otros trastornos mentales.

3. Patrones conductuales que pueden confundirse con los Trastornos Graves de Conducta

1.Trastornos por déficit de Atención

Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad (TDAH)

Presenta, casi el 15 % de la población infanto-juvenil, según los últimos datos.

Existe consenso, en que “el TDAH es una condición o patrón de comportamiento inadaptado, de base neurobiológica, iniciado generalmente en la infancia, cuyos síntomas básicos son de carácter cognitivo-conductual:

a)    Déficit de atención

Caracterizado por:

• Dificultades para mantener la atención en tareas.

• Dificultad para centrarse en una sola tarea de trabajo o estudio.

• No prestan atención suficiente a los detalles, incurriendo en errores en las tareas o trabajo.

• No siguen instrucciones y no finalizan las tareas o encargos.

• Parecen no escuchar.

• Dificultades para organizar, planificar, completar y/o ejecutar las tareas.

• Suelen evitar las tareas que implican un esfuerzo mental sostenido.

• Se distraen fácilmente por estímulos irrelevantes.

• A menudo, pierden objetos necesarios para las tareas.

Sí pueden poseer atención automática en actividades de su interés.

b)   Hiperactividad

• A menudo, abandonan su asiento.

• Mueven constantemente manos y pies.

• Corren o saltan en situaciones inapropiadas.

• Presentan dificultades para dedicarse tranquilamente a las diferentes actividades.

• Hablan en exceso.

• Siempre en movimiento, actúan “como impulsados por un motor

A modo de aclaración, la hiperactividad se reconoce cuando la actividad no presenta finalidad alguna.

c)    Impulsividad

• Responden de forma precipitada antes de que las preguntas se hayan formulado completamente.

• Dificultades para guardar turno.

• Interrumpen a otros y a otras.



Algunos de estos tres “síntomas” (atención, hiperactividad y/o impulsividad) estaban presenten antes de los 7 años de edad.

Algunas alteraciones o conductas tienen que haberse manifestado en dos o más ambientes (por ejemplo, en el centro y en el hogar), y deben existir pruebas claras de un deterioro significativo de la actividad escolar y social.

A estas tres manifestaciones o conductas básicas citadas, además, suelen asociarse o derivarse otras que interfieren en su desarrollo personal y social y en su adaptación a los requerimientos escolares.

Pueden presentar dificultades:

a)    En el rendimiento académico:

·         El déficit atencional y la impulsividad, cuando es de tipo cognitivo, fundamentalmente la lentitud en el procesamiento de la información, sobre todo, cuando es de tipo auditivo

·         Las dificultades en la planificación y la memoria de trabajo interfieren en el proceso de aprendizaje del alumno o alumna, ya que les cuesta mantener la

·         concentración, seleccionar los datos o estímulos relevantes para la ejecución de las tareas y finalizarlas.

Estas características cognitivas pueden afectar en los aprendizajes instrumentales si no se establecen medidas educativas y la adecuada intervención

especializada.

b)   En sus relaciones sociales:

 El desconocimiento, la no comprensión del problema y el etiquetado social por parte de adultos y del grupo de compañeros y compañeras

inciden negativamente en sus relaciones interpersonales.

c)    En las habilidades sociales y en las funciones pragmáticas del lenguaje (comprender las intenciones comunicativas y sentimientos del interlocutor, ajustar su lenguaje a la situación comunicativa, etc.).

d) En el autocontrol emocional.

e) En la autoestima y el autoconcepto.



Para otorgar una visión más positiva de este Trastorno, señalamos que el alumno o alumna con TDAH suele presentar:

·         Mucha energía.

·         Una elevada creatividad.

·         Un cociente intelectual normal o elevado.

·         Una alta capacidad para poder hacer más cosas que el resto de compañeros y compañeras.

·         Puede trabajar con buen ritmo si se le sabe estimular adecuadamente.

Personalidades como Einstein o Ramón y Cajal, revisando su biografía, parece que pudieran sufrir TDAH.

Según el predominio de uno u otro síntoma, el DSM-IV-RV1 reconoce 3 “subtipos” de Trastorno por Déficit de Atención/Hiperactividad:

·         Presentación combinada: Si se cumplen el Criterio A1 (inatención) y el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

·         Presentación predominante con falta de atención: Si se cumple el Criterio (inatención) pero no se cumple el Criterio A2 (hiperactividad-impulsividad) durante los últimos 6 meses.

·         Presentación predominante hiperactiva/impulsiva: Si se cumple el Criterio A2 y no el A1 durante los últimos 6 meses.



Tipo con predominio del déficit de atención

·         Tan sólo aparece el primer síntoma descrito (Déficit de Atención) en los 6 últimos meses.

·         Presentan un proceso cognitivo más lento de lo esperado para su edad y cociente intelectual.

·         Parece que están “en las nubes”. Suelen ser hipoactivos o hipoactivas y más auto-controlados o auto-controladas en las relaciones sociales, por lo que es menos frecuente que presenten a la larga Trastorno Negativista y Desafiante.

·         Actualmente, existen escasos diagnósticos de este tipo, y es superior en el sexo femenino.

Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo

·         Tan sólo aparecen síntomas de hiperactividad y/o impulsividad, sin que existan signos de falta de atención, en los 6 últimos meses.

·         Se diagnostican más varones con esta sintomatología y los problemas escolares, sobre todo, a nivel relacional son más abundantes.

·         La hiperactividad disminuye con la edad, y puede permanecer en forma de “sentimiento subjetivo de inquietud”.

·         Cuando la impulsividad es un síntoma predominante, es más vulnerable a manifestar conductas agresivas.

Tipo combinado

Predominan síntomas, tanto de atención como de hiperactividad e impulsividad.

Los resultados académicos de estos alumnos y alumnas son muy deficitarios, y sus interacciones sociales están marcadas por la falta de control y su inestabilidad emocional.

Existen mayores probabilidades de continuar con este Trastorno en la edad adulta y/o derivar en Trastorno Negativista y Desafiante o Trastorno Disocial.

2. Trastornos disruptivos, del control de los impulsos y de la conducta (DSM-V)

A) Trastorno Negativista Desafiante

El Trastorno Negativista Desafiante es un Trastorno del Comportamiento, normalmente diagnosticado en la niñez, que se caracteriza por comportamientos no cooperativos, desafiantes, negativos, irritables y enojados hacia los adultos, y en general, a todas las personas que tengan un rasgo de autoridad sobre él, especialmente padres y madres, el profesorado y otras personas en posición de autoridad.

La mayoría de los síntomas observados en niños o niñas y adolescentes que padecen el Trastorno Negativista Desafiante, también, aparecen, a veces, en niños y niñas que no lo padecen, especialmente, alrededor de los 2 ó 3 años de edad o durante la adolescencia. Muchos niños y niñas sobre todo cuando están cansados, con hambre o disgustados, tienden a desobedecer, discutir con sus padres y madres y desafiar la autoridad. Sin embargo, en los niños y niñas y adolescentes que sufren el Trastorno Negativista Desafiante, estos síntomas ocurren de forma más frecuente e interfieren con el aprendizaje, el ajuste a la escuela y, algunas veces, con las relaciones del niño o niña (o adolescente) con los demás.

Los síntomas de este Trastorno pueden resumirse en:

• a menudo, se encoleriza e incurre en pataletas

• a menudo, discute con adultos

• a menudo, desafía activamente a los adultos

o rehúsa cumplir sus obligaciones

• a menudo, molesta deliberadamente a otras personas

• a menudo, acusa a otros de sus errores o mal comportamiento

• a menudo, es susceptible o fácilmente molestado por otros

• a menudo, es colérico y resentido

• a menudo, es rencoroso o vengativo

Estos comportamientos se presentan con más frecuencia de la observada típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables, y acaban provocando un deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.

En ocasiones, los niños o niñas pueden presentar unos síntomas parecidos a los que caracterizan este Trastorno, pero que son pasajeros y propios de la edad. La familia y el profesorado tendrán que estar atentos a estas diferencias ya que como hemos señalado anteriormente, para que se pueda hablar de “Trastorno”, estos síntomas se deben presentar con una gran frecuencia, además de interferir en el aprendizaje, la adaptación en la escuela y, algunas veces, con las relaciones personales del niño o adolescente.

B) Trastorno explosivo intermitente

·         Se caracteriza por arrebatos impulsivos (o basados en la ira) de inicio rápido y con un escaso o nulo período prodrómico.

·         Los arrebatos suelen durar menos de 30 minutos y se producen frecuentemente como respuesta a una pequeña provocación por parte de un amigo íntimo o una persona cercana.

·         A menudo presentan períodos menos graves de agresión verbal o física que no provocan daños, destrucción, ni perjuicios entre los episodios disruptivos/agresivos más graves.

·         Los arrebatos agresivos frecuentes (es decir, 2 veces por semana, de media, en un período de 3 meses) están caracterizados por berrinches, diatribas, disputas verbales o peleas, o agresiones sin dañar bienes ni herir a animales u otros individuos.  

·         Los arrebatos agresivos o impulsivos poco frecuentes (es decir, 3 en el período de un año) se caracterizan por dañar o destruir objetos a pesar de su valor tangible, o por agredir/golpear o realizar cualquier otra acción que cause daño físico a un animal o a otro individuo.

·         Pese a la naturaleza de los arrebatos agresivos impulsivos, la característica principal del trastorno explosivo intermitente es la falta de control del comportamiento agresivo impulsivo en respuesta a una provocación experimentada subjetivamente (factor estresante psicosocial) que no produciría normalmente un arrebato agresivo.

·         Los arrebatos agresivos son generalmente impulsivos o basados en la ira, más que premeditados o instrumentales, y se asocian con un significado malestar o deterioro en el funcionamiento psicosocial.

·         El diagnóstico del trastorno explosivo intermitente no debería darse en individuos menores de 6 años o de un nivel de desarrollo equivalente, ni en individuos cuyos arrebatos de agresividad se expliquen mejor por otros trastornos mentales.

·         El diagnóstico no debería realizarse en los individuos con trastorno de desregulación disruptiva del estado de ánimo ni en aquellas personas cuyos arrebatos de agresividad impulsivos sean atribuibles a otras afecciones médicas o a los efectos fisiológicos de una sustancia. Además, los niños de edades comprendidas entre los 6 y 18 años no deberían recibir este diagnóstico cuando los arrebatos de agresividad impulsiva se producen en el contexto de un trastorno de adaptación.

C) Trastorno de conducta

La principal característica del trastorno de conducta es un patrón de comportamiento persistente y repetitivo en el que no se respetan los derechos básicos de los otros, ni las normas o reglas sociales propias de la edad. Estos comportamientos se clasifican en 4 grupos principales:

Conducta agresiva que causa o amenaza con daño físico a otras personas o animales

Conducta no agresiva que causa daño o destrucción de la propiedad

Engaño o robo

Transgresión grave de las normas

Tiene que haber 3 o más comportamientos característicos durante los últimos 12 meses, con al menos un comportamiento presente en los últimos 6 meses.

Los individuos con trastorno de conducta a menudo inician un comportamiento agresivo y reaccionan violentamente ante otras personas. Pueden tener un comportamiento de:

·         Acoso, amenaza o intimidación (incluido el acoso mediante mensajes en las redes sociales)

·         A menudo empiezan peleas

·         Utilizan armas que pueden causar heridas graves a terceros (p.ej., un bastón, una botella rota...)

·         Ejercen la crueldad física contra personas o animales

·         Han robado enfrentándose a una víctima

·         Han violado sexualmente a alguien

     El alumnado con Trastorno de Conducta tiene problemas continuos de disciplina en clase, falsifica notas escolares, miente a la familia y al profesorado, hace novillos, se escapa de casa y, con frecuencia, lleva un rendimiento escolar deficiente, sin tener la menor motivación para el aprendizaje.

    En la adolescencia se comportan de forma agresiva, osada, retadora, desprecian los valores aceptados y enfocan las relaciones interpersonales de forma manipuladora, con la intención de sacar beneficios. Muestran una gran insensibilidad hacia los demás, frialdad

extrema ante los sentimientos del otro, y falta de compasión y piedad ante los sentimientos del otro.

La sociedad en la que viven, la familia, el medio escolar, deja de ser para este alumnado un espacio de crecimiento y desarrollo, y pasan a representar todos los valores que lo niegan como ser humano, y ello le lleva a identificarse progresivamente con valores “contraculturales” en abierta oposición con los escolares, institucionales y familiares.

En los varones, suelen presentarse comportamientos con un mayor grado de agresividad que en las mujeres, incurriendo frecuentemente en robos, peleas, vandalismo y problemas de disciplina escolar, y en algunas ocasiones, consumo de drogas.

En las mujeres, que aún son socializadas en una pauta un tanto más pasiva que la de los niños varones, la agresión se manifiesta de

una manera más sutil; por ejemplo, muchas niñas utilizan el rechazo social como forma de acción dañina hacia sus compañeras. El nivel de violencia implícito en estas conductas es comparable con el daño de la agresión abierta expresada por los niños varones, o bien,

algunas veces, puede llegar a ser peor. Otras conductas desarrolladas por las niñas pueden ser mentiras, absentismo escolar, consumo de drogas y prostitución.

Además de las tres categorías anteriores, que son las más frecuentes de inicio en la infancia o adolescencia, hay otras patologías

psiquiátricas, casi siempre de diagnóstico más tardío, en las que las conductas antinormativas, disruptivas u oposicionistas son nucleares

en sus manifestaciones, y que originan también un importante deterioro personal y social. Es el caso de los Trastornos de Personalidad,

especialmente, el Trastorno Antisocial, el Trastorno Narcisista y el Trastorno Límite de la personalidad,

También es importante destacar que en algunos trastornos de origen emocional, tanto de origen endógeno como reactivos a determinadas circunstancias ambientales (problemáticas familiares, duelos, violencia familiar..), son frecuentes la presencia de alteraciones conductuales asociadas a la sintomatología afectiva: oposicionismo, irritabilidad, intolerancia a la frustración, negativismo... En

este caso es importante tener en cuenta el origen emocional de dichas manifestaciones para dar una respuesta adecuada.



Es importante reseñar que los trastornos del comportamiento anteriormente descritos presentan un elevado índice de comorbilidad,

tanto con otros trastornos psiquiátricos (por ejemplo, los tics, abuso de sustancias, trastornos afectivos...), como entre sí. Así se calcula que la mitad de los niños y niñas con TDAH tiene además otro trastorno del comportamiento, bien Trastorno Negativista Desafiante

o Trastorno de Conducta, lo que empeora el pronóstico y aumenta la complejidad de las medidas terapeúticas y educativas (Mardomingo,

1994).

3. Alteraciones conductuales secundarias a otros tras otros trastornos mentales

En otras ocasiones, los problemas de conducta se presentan asociados a una patología psiquiátrica, jerárquicamente superior. En estos

casos no podemos hablar de un Trastorno del Comportamiento como entidad independiente del trastorno primario. Por ejemplo, la agresividad desplegada por un enfermo o enferma psicótico, en general se considera parte de la psicosis o asociada a ella, no un trastorno de conducta independiente.

3. Patrones conductuales que pueden confundirse con los Trastornos Graves de conducta

    En el contexto escolar, a menudo encontramos también una serie de comportamientos negativos que, en principio, no están asociados

a ningún trastorno, pero que por su frecuencia o intensidad repercuten negativamente tanto en el propio sujeto que las realiza como en el

contexto donde se desarrollan:

·         Conductas disruptivas.

·         Conductas agresivas.

·         Conductas de inhibición social.

·         Aislamiento.

·         Déficit en habilidades sociales básicas.

·         Conductas de acoso / maltrato.

·         Dificultades de aprendizaje. En ocasiones las dificultades de aprendizaje que no tienen una respuesta educativa adecuada pueden

·         desencadenar alteraciones comportamentales y emocionales, caracterizadas por su especificidad situacional.

Especial mención por su frecuencia e importancia en el medio escolar merece el fenómeno del Acoso Escolar o Bullying, que puede

definirse como “un acto o una serie de actos intimidatorios y, normalmente, agresivos o de manipulación por parte de una persona o de varias contra otra persona durante un cierto tiempo. Es ofensivo y se basa en un desequilibrio de poderes” (Sullivan, 2005).

El Acoso Escolar contiene una serie de elementos:

• La persona que acosa tiene más poder que la persona victimizada.

• La intimidación suele ser organizada, sistemática y oculta.

• La intimidación puede ser oportunista, pero una vez que empieza, suele, normalmente, continuar.

• Normalmente, se produce a lo largo de un periodo, aunque los que intimidan de manera regular, también, pueden protagonizar incidentes aislados.

• Una víctima del acoso escolar puede sufrir daños físicos, emocionales o psicológicos.

• Todos los actos de intimidación tienen una dimensión, ya sea emocional o psicológica.

Existen 3 formas de Bullying, aunque el Acoso Escolar puede ser cualquier comportamiento de estos, o una combinación de los tres:

a)    Acoso físico (pegar, morder, golpear, escupir, arañar, o cualquier otro ataque físico hacia otra persona)

b)    Acoso no físico (denominado, en ocasiones, “agresión social”): incluye el acoso verbal, acoso no verbal directo (gestos groseros,

desprecio, etc. para intimidar) y acoso no verbal indirecto (de manera premeditada se ignora, se excluye, se aísla, se hace que los demás sientan aversión hacia alguien...)

c)    Daños materiales (desgarrar ropas, romper los libros, posesiones, etc. de alguien).

Por tanto, cuando se habla de acoso escolar o Bullying, éste se refiere a la violencia prolongada y repetida, tanto mental como física, llevada a cabo, bien por una persona, o por un grupo, dirigida contra un individuo que no es capaz de defenderse ante dicha situación, convirtiéndose éste o ésta en víctima.

Junto al acoso escolar, en los centros educativos estamos siendo testigos, cada vez con más frecuencia, de la proliferación de otros fenómenos de violencia y agresividad, como es el caso de la aparición de pandillas juveniles violentas, casos de agresiones al profesorado o los cada vez más frecuentes hijos que tiranizan y pegan a sus padres (lo que Vicente Garrido denomina el “Síndrome del Emperador”, para referirse al caso de chicos y chicas que muestran un patrón continuado de violencia y tiranía hacia sus progenitores).

Psicóloga en Vecindario

MARÍA JESÚS SUÁREZ DUQUE

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Psicóloga María Jesús Suárez Duque

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